L’organisme qui se charge de la gestion de l’AMO justifie certaines décisions que lui reproche la mutuelle et charge à son tour celle-ci.

La guerre ouverte entre la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) et la mutuelle générale du personnel des administrations publiques (MGPAP) continue. Après la dernière assemblée générale de la mutuelle (cf:www.leseco.ma), où cette dernière a chargé la CNOPS, lui reprochant ses discussions qu’elle considère comme étant un obstacle au développement du secteur mutualiste, la CNOPS tient à apporter un éclaircissement sur sa position dans ce conflit. Pour rappel, ce différend porte sur une dizaine de points (www.leseco.ma). Ainsi, sur le point de discorde se rapportant au paramétrage des nouveaux taux de remboursement, le management de la caisse gérant le régime de l’AMO affirme que «les instances de la MGPAP ont décidé, sans se concerter avec la CNOPS, le relèvement des taux de remboursement de la couverture complémentaire qui est gérée en toute indépendance par la CNOPS».

«Au lieu de paramétrer cette décision intrinsèque à la MGPAP sur son système d’information, qui ne fonctionne pas, malgré un investissement de plus de 50 MDH, la mutuelle insiste pour imposer à la CNOPS de paramétrer cette décision sur notre système d’information qui est dédié à l’AMO», ajoute le management. La CNOPS va plus loin en affirmant que la même mutuelle a «ouvert 44 «bureaux» dans certaines collectivités territoriales et a accordé à des personnes appartenant à ces collectivités l’accès à notre système d’information qui englobe des données très sensibles sur les assurés», souligne le management. Pour ce dernier, l’affectation de ces personnes est illégale car ne relevant ni d’une décision de détachement ni d’une mise à disposition. Selon le même management, «la responsabilité de la CNOPS est pleinement engagée au regard des dispositions de la loi 09-08 sur la protection des données des personnes. Ces accès non autorisés mettaient en péril la politique de sécurité informatique de la CNOPS qui s’aligne actuellement sur les directives nationales en la matière». De ce fait, la CNOPS a dû procéder au blocage des accès, à partir de ses «bureaux», à son système d’information. Ce blocage devant se poursuivre jusqu’à ce que la MGPAP lui produise le fondement légal qui l’autorise à permettre à des tiers l’accès à la base de données de ses assurés.

Fraude
La MGPAP reproche aussi à la CNOPS sa non réactivité concernant les dossiers de fraude qui lui ont été signalés. Le management de la CNOPS qui reconnaît que la mutuelle a détecté pas moins de 343 dossiers de maladies comportant de fortes présomptions de fraude, et ceci entre 2013 et 2014, affirme que cette dernière ne l’en a informé qu’en 2015. Et pourtant, la CNOPS aurait vite réagi en engageant des poursuites judicaires. «Trois cas ont été rapportés par l’inspection de la même mutuelle. Curieusement encore, les dossiers physiques attestant de la fraude se sont volatilisés, comme un échantillon demandé par la CNOPS pour vérification», note le management de cette dernière. L’autre point de discorde est celui portant sur la fermeture de la pharmacie et de la clinique de la CNOPS. Cette dernière justifie son acte par le souci de se conformer aux dispositions de l’article 44 de la loi 65-00, selon lesquelles la couverture médicale de base qui impose la séparation entre les fonctions d’assureur maladie et celles de production de soins. «Pourtant, le rapport 4649 de l’IGF reproche expressément à la MGPAP de ne pas se conformer précisément à cet article de la loi qui est actuellement respecté par toutes les mutuelles», précise-t-on auprès du management de la caisse. Pour rappel, la CNOPS a fermé la clinique mutualiste en 2006 arguant que cette dernière faisait face à des problèmes techniques qui ont été constatés et attestés par un audit du ministère de la Santé.

Sur ce point, la CNOPS affirme que «le taux d’occupation de cette clinique ne dépassait pas 25% et que ses pavillons présentaient plusieurs dysfonctionnements». S’agissant de la pharmacie, celle-ci a été laissée ouverte, mais la direction de la CNOPS procède à l’externalisation progressive des médicaments, dont ceux de l’oncologie. «Actuellement, nous œuvrons de concert avec l’ANAM sur une convention nationale pour la prise en charge de plus de 100 médicaments coûteux au niveau des officines. Ce mécanisme nous permettra de nous conformer totalement à l’article 44 de la loi 65-00 tout en proposant des solutions de proximité à nos assurés», annonce le management de la CNOPS. La MGPAP accuse également la CNOPS d’avoir refusé de prendre en compte le code INPE octroyé par l’ANAM pour les centres psychopédagogiques Amal. «Le Centre Amal d’Agadir n’a aucune existence juridique puisqu’il n’est pas autorisé par les autorités de tutelle, à savoir les ministères de l’Emploi, de l’Économie et des finances ainsi que de la Santé, conformément à l’article 39 du Code de la mutualité. Ce centre n’a même pas la réception définitive en raison de problèmes techniques. L’ANAM a accordé un code INPE «aux centres Al Amal», or il n’en existe qu’un seul, celui de Rabat, l’autre a été considéré, par l’agence, comme étant juste une annexe», note-t-on auprès de la CNOPS.


Arbitrage de l’ANAM

Ces points de discorde, au nombre de 10 (www.leseco.ma) ont fait l’objet d’un arbitrage de l’ANAM à la demande de la MGPAP. Selon le PV de la réunion relative à cet arbitrage, le directeur de la CNOPS s’y est absenté sans donner de justification, par conséquent ce dernier «assume son entière responsabilité quant aux conséquences néfastes dont seuls les assurés AMO sont les victimes. L’ANAM considère qu’il est de son droit de prendre toutes les mesures pour solutionner ces problèmes». «Il est étonnant que les transgressions répétées aux conventions nationales ne subissent pas un traitement aussi rapide et expéditif que les cas soumis par la MGPAP à l’ANAM pour arbitrage. Il est également étonnant que l’ANAM inscrive à l’ordre du jour de cet arbitrage des points qui ne relèvent pas de ses compétences telles que définies par la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base», estime le management de la CNOPS.leseco.ma